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突然死亡并不等于保險意外事故- 一起看似“意外”的保險糾紛案件
閱讀量：【38814】 發布時間：2018/10/19
近日，北京東城區法院再次開庭，對馬京民訴光大永明人壽保險有限公司北京分公司意外保險糾紛案件予以審理。
2015年9月馬京民在光大永明人壽保險有限公司北京分公司為其父馬承德投保光大永明永寧康順綜合個人意外傷害保險，保額5萬元人民幣。依照條款約定，當被保險人遭受意外事故并且因此導致身故或高度殘疾時，保險公司應承擔保險責任。2006年3月26日老人在超市購物時倒地經搶救無效身故，北京市海淀區公安分局刑偵大隊介入此案并對尸體進行了檢驗。尸檢報告結論為“馬承德尸體全身未見重要外傷，心血中未檢出常見毒物，可排除外傷及中毒。結合案情，不排除猝死。此類疾病，可因過度勞累、情緒激動以及外傷等作為其誘發因素”。光大永明保險公司經過調查后，認為被保險人身故原因不屬于合同約定的“意外事故”，因此做出了拒賠決定。
本案的焦點是原被告雙方對“意外事故”的理解。記者就此案件采訪了被告的代理律師-------北京德恒律師事務所張律師。據張律師介紹，意外傷害保險是以意外事件而致使被保險人死亡或者殘疾為給付保險金條件的人身保險。意外事故是指外來的、非本意的、突然的、劇烈的、非疾病的事件。意外事故須具備以下條件：
1、必須是外來的或者外界因素造成的事故。如交通事故、失足落水等，均為自身以外的原因遭受的傷害。相反的，如果被保險人因腦溢血引起的跌倒死亡，是由于被保險人身體內在原因造成的，就不屬于意外事故。
2、必須是不可預料的即非故意制造的事故。指事故的發生及其導致的結果都是偶然的。如行人被車碰撞等。相反，后果可預見卻故意作為或者放任結果的發生，如不聽司機勸阻強行擠車后墜地受傷，則不構成意外事件。
3、必須是突然的、瞬間劇烈的事件。如高空墜落物引起的傷亡、交通事故等。相反，如長期在從事具有接觸性污染源的工作導致的身體傷害、或者高原反應等，都不屬于意外事故。
針對馬先生與保險公司的具體案件而言，被告律師認為原告并沒有證據證明被保險人身故屬于保險合同約定的意外事故。理由如下：
首先，按照合同雙方約定，被告申請理賠時應提交“醫療機構出具的被保險人死亡證明書或政府職能部門法醫出具的尸體檢驗報告”。而原告在整個理賠過程中只提供了蓋有“北京市公安局東交民巷派出所戶口專用章”的死亡證明。該證明不能取代鑒定死亡原因法定證明《居民醫學死亡證明書》。
其次，如何理解該證明中填寫的“非正常死亡”？依據《北京公安局關于印發辦理非正常死亡案件工作規定（試行）》中的定義，非正常死亡是指“自殺、意外事故、不明原因猝死等非正常原因導致的死亡。”意外事故僅是非正常死亡情況之一，即非正常死亡并不必然意味著意外身故。
第三，法庭調查也表明，目擊者在當天也只看到被保險人在超市購物時突然倒地，并有抽搐，而未見到有“外來”事件發生。馬先生訴保險公司前，其與老人所在的敬老院也曾有訴訟爭議，依照當時案件的一審判決認定，對老人的尸體檢驗以及身故時事發經過均予以確認，該判決認定老人死亡并非外力所致，已排除了保險合同中約定的意外身故的必備條件之一“外來的”因素。
律師認為，光大永明人壽保險有限公司在保險條款中對于意外事故以及意外傷害約定的非常清楚，“意外事故是指外來的、非本意的、突然的、劇烈的、非疾病的事件”。并且該公司條款中對于意外事故的解釋屬于保險行業通用的標準術語。老人在超市購物時突然倒地身故，盡管家屬認為很意外，但情緒上的意外與保險中的意外事故是兩個概念，結合意外事故的條件要求以及尸體檢驗報告所排除的外力和中毒因素，律師認為其父身故的原因并不屬于意外事故，保險公司還是有充分的理由和證據拒絕賠付的。
非投保人原因致使保險人無法收取保險費，保險人主張合同效力中止的，人民法院不予支持
裁判要旨
投保人按照合同約定向保險人支付保險費，保險人對合同約定的可能發生的事故承擔保險責任，是保險合同當事人之間的主要權利和義務。但是非投保人原因致使保險人的主要權利不能實現時，合同效力不應因該原因受到影響，雙方當事人應當繼續履行合同義務，被保險人或受益人的合法權利應當得到保障。
基本案情
蘇某于2008年4月11日向某保險公司投保兩全保險，被保險人為投保人本人，其中主險身故保險金額為32萬元，身故受益人為“法定”。投保書載明如下內容：第一，投保人同意通過銀行轉賬方式付款，交費頻率為月交，交費期間為10年，轉賬銀行為某銀行信用卡中心；第二，賬戶所有人同意授權該銀行劃扣保險合同各期保險費。主險條款第十條約定：除非投保時選擇保險費自動墊交，或本合同另有約定，如果超過寬限期仍未繳納續期保險費，則本合同自寬限期滿的次日零時起效力中止。在本合同效力中止期間，保險人不承擔保險責任。”
某保險公司提供的工作系統電腦截屏顯示，自2014年10月13日起至12月17日止，系統自動劃扣保險費失敗，后通過電話、短信等方式與投保人聯系續交保費事宜未果。
經查，投保人蘇某自2014年8月2日至10月28日因病進入醫院治療。入院診斷為：腦栓塞、擴張性心肌病、三腔起搏器植入術后。8月5日，醫院出具病危通知書；2015年1月30日，投保人去世。蘇某去世后，其父蘇某某、其母岳某某向某保險公司提交了理賠申請資料，但申請理賠未果。
隨后蘇某某、岳某某向法院提起訴訟，要求某保險公司支付被保險人身故保險金32萬元。被告某保險公司庭審中辯稱，由于蘇某未按期繳納保險費，涉案保單自2014年12月7日零時起已經處于效力中止（失效）狀態，根據保險合同的約定，蘇某亡故時，被告不承擔保險責任。
就本案所涉銀行信用卡賬戶保費劃扣情況，經法院詢問，某銀行信用卡中心回復如下：第一，因客戶自2014年8月12日起逾期入催長期失聯，期間并未還款，所以自2014年9月22日起銀行對該信用卡采取人為管制，故自9月22日起該卡支付功能受限；第二，2014年9月30日客戶還款4600元，賬單顯示卡片有余額，且信用額度為滿額15 500元，對賬單顯示的卡片屬于正常狀態，無欠款，但不會提示卡片支付功能受限；第三，2014年9月22日至2015年1月12日期間，該信用賬戶不能正常使用，支付功能受限。
裁判結果
北京鐵路運輸法院判決：某保險有限公司于判決生效之日起十日內給付岳某某、蘇某某保險金三十一萬六千五百九十一元二角。判決后，雙方當事人均未上訴。
裁判理由
本案所涉保險合同由投保書、保險單、保險條款、保險合同簽收回執等文件共同構成，投保書、保險合同簽收回執均約定交納保險費以對蘇某信用卡扣劃的方式進行，因此法院認為在未有證據證明合同雙方對交費方式進行變更的情況下，自動扣劃蘇某持有的某銀行信用卡是本保險合同的唯一交費方式。
通過某銀行信用卡中心對法院詢問函的答復可知，自2014年8月12日至9月30日之前，蘇某信用卡未能按期還款，故對該卡自9月22日起采取人為管制，信用卡支付功能受限。同時通過蘇某住院病歷可知，蘇某自2014年8月2日住院，8月5日醫院出具病危通知書，10月28日出院時病情較入院時進一步惡化。但其持有的信用卡于9月30日還款4600元，信用額度恢復為15 500元。法院認為：第一，蘇某所持信用卡未能按期還款、銀行無法與持卡人取得聯系是蘇某病危所致，持卡人蘇某并無過錯；第二，蘇某所持信用卡于9月30日還款4600元，而約定的保費交納方式為通過劃扣信用卡自動墊繳，可知蘇某并無拖延還款及拒交保費之故意；第三，9月30日信用卡收到還款后，對賬單并未提示該卡處于人為管制狀態，對賬單顯示的是授信正常且尚有余額，持卡人無從得知該信用卡支付功能受限。綜上，在投保人蘇某已按保險合同約定履行了相關義務的前提下，被告某保險公司自2014年10月起不能按期從該信用卡劃取保險費，系信用卡人為管制未能及時解除所致，不能歸責于投保人。
綜上，法院認為，截止至被保險人身故時止，本案所涉保險合同仍然處于有效期間，被保險人身故屬于本案所涉保險合同主險的責任范圍，某保險公司應當依照主險條款之規定給付受益人身故保險金。自2014年10月13日至2015年1月13日，被告某保險公司未能從蘇某信用卡中劃扣的保險費，應當在身故保險金中予以扣減。
裁判提示
《保險法》第三十六條規定了分期支付保險費時，投保人逾期支付保險費的后果。保險人以此作為合同效力中止情況下不予支付保險金的理由并無過多爭議。但是由于案件情況復雜多樣，非投保人原因致使保險人無法正常收取保費時，保險合同能否產生效力中止的效果，需要結合案件的具體情況具體分析。
現代生活中支付手段日趨多樣化，保險合同約定保險人可以在投保人信用卡賬戶中自動劃扣保險費的情況并不鮮見。采取這種方式來交納保費的，傳統模式中投保人主動交納保險費的義務已經轉化為確保信用卡賬戶能夠正常支付的義務。具體到本案來看，投保人未能按期清償借款系其處于病危狀態，應屬客觀不能。但投保人在下一劃扣保費日全額清償信用卡欠款，證明其主觀并無拖欠信用借款和保險費之過錯；在客觀上恢復了信用額度，為信用卡能夠正常支付保費提供了必要條件。但是在信用卡清償之后，某銀行仍未解除對信用卡采取的管制措施，導致信用卡支付功能持續受限，也未在限制信用卡支付功能后采取任何方式通知投保人，信用卡對賬單上顯示信用額度正常且尚有余額。投保人已經采取了一切必要措施確保其信用卡賬戶能夠履行支付義務，信用卡無法支付系某銀行原因所致。
由此可見，在投保人依法履行合同義務的情況下，因第三人原因致使保險人的主要權利不能實現時，保險合同效力并不因第三人原因受到影響，保險人應當繼續履行合同義務。至于保險人權利因第三人原因不能正常行使，實際上僅為應收保費不能及時收取，也完全可以通過其他方式予以彌補。
如何判斷卡式保險的保險人 對免責條款已盡提示和明確說明義務
裁判要旨
《保險法》規定，在投保過程中，保險公司應對保險合同中免除保險人責任的條款作出明確說明。法律所規定的“明確說明”，具體是指保險人對于保險合同中所約定的免除保險人責任的條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免除保險人責任的條款的概念、內容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。如果保險人未就免除保險人責任的條款履行明確說明義務，則保險合同中該條款將不對被保險人產生法律效力，發生保險事故，保險人應承擔相應的保險賠償責任。
基本案情
潘某于2014年3月購買了某保險公司保險激活卡一張，并在網上激活了該卡，在某保險公司的網絡系統中生成了電子保單。保單的主要內容有：投保人和被保險人均為潘某，意外傷害保險金額為10萬元，受益人為法定繼承人。
潘某駕駛車輛在保險期限內發生交通事故身亡。道路交通事故認定書記載潘某未取得機動車駕駛證，駕駛無號牌的兩輪輕便摩托車上道路行駛，且未按規定進出穿越道路是造成此事故的原因。后潘某的法定繼承人王某等四人向保險公司索賠遭拒。保險公司拒賠的理由是，被保險人潘某無機動車駕駛證并且駕駛未依法登記的機動車發生車禍身故，根據保險公司意外傷害保險合同條款和相關法律法規，本次事故屬于責任免除范圍。潘某的法定繼承人認為，該保險卡不是由潘某本人而是由保險公司業務員進行的激活操作，潘某本人并未看到保險條款。該保險的免責條款對潘某不產生法律效力。潘某的法定繼承人王某等四人將保險公司訴至法院，要求保險公司向其支付保險金10萬元。
保險公司提供的保險卡激活流程顯示了投保人通過網絡激活保險卡投保的過程，具體為：登錄某保險公司網址→點擊“激活卡激活”選框→輸入卡號及密碼→閱讀條款并確認→填寫投保材料→激活完成。投保人在輸入保險卡卡號、密碼和驗證碼并選擇完產品后，網頁彈出投保人選擇的保險產品所對應的保險條款，該條款“責任免除”部分記載：被保險人無合法有效駕駛證或駕駛無有效行駛證的機動車，導致被保險人身故或傷殘的，保險公司不承擔給付保險金的責任。該“責任免除”部分文字加黑加粗。網頁下端提示內容記載：“投保人本人已閱讀本激活卡內容和條款內容，貴公司已對條款內容履行了說明義務，并對責任免除條款進行了明確說明，本人同意接受并遵守上述內容，自愿投保。”投保人必須勾選“已閱讀”對話框和網頁下端提示內容對話框，才能進行激活投保。
裁判結果
北京鐵路運輸法院判決：駁回王某等四人的全部訴訟請求。判決后，雙方當事人均未上訴。
裁判理由
本案爭議的焦點是在網上投保的卡式保險中，如何判斷保險人對免責條款已盡提示和明確說明義務。
被保險人潘某在保險期間內因交通事故當場死亡，該事故屬于保險合同約定的意外傷亡保險事故。但是，保險條款“責任免除”部分載明了被保險人無合法有效駕駛證或駕駛無有效行駛證的機動車期間內發生的保險事故，保險公司不承擔給付保險金的責任。《保險法》對免責條款在第十七條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”。
王某等四人陳述通過網絡將保險卡激活完成投保的并非潘某本人，而是保險公司業務員。王某等四人對該陳述并未舉出證據予以證明，保險公司亦不予認可。法院認為，根據誰主張誰舉證的舉證責任分配原則，王某等四人應當承擔舉證不能的法律后果，故認定，保險卡激活行為是潘某本人或其授權代理人所為。
在潘某投保激活保險卡的過程中，保險公司是否向潘某送達過保險條款，并就其中的免責條款進行了提示和明確說明。根據《保險法》司法解釋（二）第十二條：“通過網絡、電話等方式訂立的保險合同，保險人以網頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認定其履行了提示和明確說明義務”。結合投保流程中顯示的保險免責條款內容及特殊標識，保險公司已履行了對免責條款的提示和明確說明義務，免責條款對潘某依法產生效力。
因此，被保險人潘某無駕駛證駕駛無行駛證的二輪摩托車，發生交通事故致死的情形，屬于保險條款中約定的免責事項，保險公司無須對該保險事故承擔給付意外身故保險金的責任。
裁判提示
本案所涉案例為自助卡式保險單業務，保險人的提示和明確說明義務是通過網頁的方式履行的。如保險人通過其網站上的程序設置，在投保人激活保險卡的流程中，向投保人履行了免除保險人責任條款的提示和明確說明義務，則應認為相關免責條款已經產生效力。
在網絡銷售保險中，保險公司是否盡到了對免責條款的提示和明確說明義務主要看兩個方面：一是保險公司所設計的投保程序。投保網頁是否主動彈出保險條款的內容供投保人閱讀，并且有類似本案中“投保人本人已閱讀保險條款內容，貴公司已對條款內容履行了說明義務，并對責任免除條款進行了明確說明，本人同意接受并遵守上述內容，自愿投保”的聲明內容，引導投保人點擊“同意”才能進行下一步；二是保險公司網頁所載的責任免除條款是否經過特別標識，如采用特殊字體、顏色或者符號等特別標識對免除保險人責任條款進行提示，使其在形式上區分于一般條款。只有同時具備上述條件，才能認定保險公司在網絡銷售中盡到了提示及明確說明義務。
此外，作為投保人和被保險人，也要重視自身權益，主動要求保險公司提供保險條款，同時認真閱讀保險公司對保險合同主要內容和免責條款所作的提示和明確說明，以使自身權益能夠得到全面而有效的保障。
【評析】未系安全繩墜落受傷，保險公司能否免賠？
法院：未盡提示和說明義務，保險免責條款不生效
案例來源：人民法院報（2017-8-5）
錢某在高空作業時不慎墜落受傷，保險公司以錢某未系安全繩作業屬于免賠情形為由拒絕賠付。今天，江蘇省南通市中級人民法院對這起意外傷害保險合同糾紛案作出維持一審的終審判決，被告保險公司對免責條款未向投保人盡到提示和明確說明義務，該免責條款不產生法律效力，判決保險公司賠償錢某保險金。共計235280元。
2014年9月30日，錢某所在公司向南通某保險公司為包括原告錢某在內的83名員工在被告保險公司投保了團體意外傷害保險及附加團體意外傷害醫療、住院津貼保險。保險期限自2014年10月2日起至2015年10月1日止。其中，“特別約定清單”第5條載明：被保險人從事高空作業時，必須按照相關行業安全管理規定（包括但不限于必須佩帶安全繩、安全帶或者安裝防護網架等安全設施設備）開展作業活動，否則保險公司對可能發生的人身傷亡及醫療費用不承擔賠償責任。但該“特別約定清單”上只加蓋了被告保險公司承保專用章，未有投保公司蓋章和被投保人的簽字。
2015年7月15日，錢某在其公司承建的蘇州某項目中從事鋼結構制作作業時，不慎從腳手板上摔下，致使受傷，后被送往醫院治療。2016年初，錢某先后被南通市人力資源和社會保障局認定為構成工傷，被南通市勞動能力鑒定委員會鑒定構成八級傷殘。
2016年10月，保險公司對錢某發生的意外傷害事故的經過進行調查，錢某陳述，其從腳手架墜落的高度大概5米左右，頭戴安全帽，腳穿安全鞋，但未系安全繩。后錢某向保險公司提出理賠申請時，保險公司以錢某未按照行業安全管理規定，即未系安全繩開展作業活動，屬于“特別約定清單”第5條規定的免賠情形為由，拒絕賠付。
多次索賠無果，錢某遂向南通市通州區人民法院提起訴訟，要求保險公司根據保險合同約定，賠付其意外傷害主險保險金18萬元、醫療保險金5萬元、住院津貼保險金5280元，合計235280元。
法庭上，錢某辯稱，對該特別約定內容并不知曉，該條款不生效；保險公司則辯稱，原告作為從事鋼結構作業人員，對保險合同“特別約定清單”中的有關安全作業規定理應知曉，該特別約定中的免責情形依法產生效力。
通州法院審理認為，案涉“特別約定清單”中的文字并未進行加粗加黑，與保險條款其他內容的文字大小、顏色并無差異，可認定被告保險公司對免責條款未履行提示義務；而保險單的“特別約定”欄處及“特別約定清單”上未有投保公司簽字或蓋章，可認定被告保險公司對免責條款未履行明確說明義務，故該條款不產生法律效力。
根據保險合同約定，錢某發生人身意外傷害事故屬于被告保險公司承保的范圍，在保險期內發生保險事故所致損失，被告保險公司應當按照保險合同載明的賠償標準承擔保險責任。因被告保險公司對錢某計算的主險及附加險的保險金額計235280元不持異議，遂判決保險公司按此數額向錢某進行賠償。
保險公司不服，認為高空作業不采取安全措施的危害性為社會公眾所知，無需進一步明確，向二審法院提起上訴。南通中院經審理維持原判。
■法官說法■
該案二審承辦法官劉琰介紹說，《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”保險合同中免責條款是典型的格式條款，根據上述規定，保險人采用其提供的格式條款訂立保險合同時，應當承擔交付格式條款、說明合同內容、提示投保人注意格式條款中免除保險人責任的條款、向投保人明確說明免責條款等四項締約義務。
劉琰介紹說，本案中，“特別約定清單”屬于典型的免責條款，未有投保公司蓋章或被投保人本人簽名確認，且被告亦無證據證明其就該免責條款的概念、內容及法律后果向投保人進行了明確說明，故該條款不產生法律效力。
【周律評析】
特別約定條款=格式條款？
當前人民法院審理保險合同糾紛案件，諸多案件認定保險合同是格式合同，依據保險法第十七條“萬金油”條款，判決保險公司承擔保險金賠償責任。對于保險法第十七條，只要法官愿意使用，則屢試不爽。
保險合同是格式合同，但并不意味著所有的保險合同條款都是格式合同條款。
格式條款，又稱為標準條款、標準合同、格式合同、定式合同、定型化合同，附合合同等，是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協商的條款。因此，格式條款具有兩個重要的特征。
一是單方事先決定，即“格式條款一般先由一方當事人事先確定，實踐中多為提供商品或服務的一方制定并提出 ”。
二是廣泛性和持久性。“所謂廣泛性，是指格式條款這種形式的要約需要向公眾發出，或者至少是向某一類有可能成為承諾人的人發出 ”。
本案“特別約定清單”條款顯然不具備上述特性。因此本案需要考察“特別約定清單”條款的締結過程。如果本案保險單中“特別約定清單”是保險人與投保人在投保時協商一致的結果，列為了投保單內容的條款，即成為整個保險合同的一部分，屬于保險合同種的非格式條款。根據合同法第四十一條以及《保險法司法解釋二》第十條有關格式條款和非格式條款不一致的，應當采用非格式條款”之規定。
如果該“特別約定清單”條款不是保險人與投保人在投保時協商一致的結果，而是保險人簽發保險合同時，單獨增加的合同條款，則該特別約定因不是雙方當事人的合意，不構成合同的組成部分，應屬于保險人就特別約定事項向投保人作出的新要約。對此《保險法司法解釋二》第十四條第一款有規定，“保險合同中記載的內容不一致的，按照下列規則認定：（一）投保單與保險單或者其他保險憑證不一致的，以投保單為準。但不一致的情形系經保險人說明并經投保人同意的，以投保人簽收的保險單或者其他保險憑證載明的內容為準。”若投保人對保險單“特別約定”欄加注的內容未予確認，該內容當然對其不具有約束力。保險事故發生后，保險公司自然不能援引該“特別約定”條款拒賠。
舉證責任：保險合同中特別約定條款，多為減輕或免除保險公司責任的條款，通常是保險公司主張該條款成立并生效。按照《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第五條規定“在合同糾紛案件中，主張合同關系成立并生效的一方當事人對合同訂立和生效的事實承擔舉證責任；主張合同關系變更、解除、終止、撤銷的一方當事人對引起合同關系變動的事實承擔舉證責任”規定。保險公司對此負有證明該“特別約定”條款系其與投保人協商形成的合意或投保人對此予以了確認的責任。若舉證不能，保險公司便不能據該“特別約定”條款拒賠。
綜上分析，本案以格式條款為由裁判保險公司承擔保險金賠償責任，在法律適用欠妥當。
